江蘇省人民政府令

 

第94號

 

《江蘇省職工生育保險規(guī)定》已于2014年6月20日經(jīng)省人民政府第34次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予發(fā)布，自2014年10月1日起施行。

 

省長：李學(xué)勇

2014年6月30日

江蘇省職工生育保險規(guī)定

第一章 總則

第一條 為了維護職工的合法權(quán)益，保障職工在生育和實施計劃生育手術(shù)期間獲得經(jīng)濟補償和基本醫(yī)療服務(wù)，均衡用人單位生育費用負擔(dān)，促進婦女就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本規(guī)定。

第二條 本規(guī)定適用于本省行政區(qū)域內(nèi)的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織以及有雇工的個體工商戶（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含個體工商戶招用的雇工）。

第三條 用人單位按照屬地原則依法參加生育保險，并按時足額繳納生育保險費。職工個人不繳納生育保險費。

第四條生育保險實行設(shè)區(qū)的市統(tǒng)籌，逐步實行省級統(tǒng)籌。

第五條 縣級以上地方人民政府人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的生育保險管理工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險事務(wù)。

第六條 縣級以上地方人民政府財政、衛(wèi)生計生、稅務(wù)、審計、價格等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，協(xié)助做好生育保險有關(guān)工作。

工會、婦聯(lián)依法維護職工的合法權(quán)益，有權(quán)參與生育保險重大事項研究，對用人單位執(zhí)行本規(guī)定的情況實施監(jiān)督。

第二章 生育保險基金

第七條 生育保險基金根據(jù)以支定收、收支平衡的原則籌集和使用?？h級以上地方人民政府在生育保險基金出現(xiàn)支付不足時，給予補貼。

第八條 生育保險基金由下列各項構(gòu)成：

（一）用人單位繳納的生育保險費；

（二）生育保險基金的利息等增值收入；

（三）按照規(guī)定收取的滯納金；

（四）政府補貼資金；

（五）其他依法應(yīng)當(dāng)納入生育保險基金的資金。

第九條 用人單位按照本單位職工工資總額的一定比例繳納生育保險費，繳費比例一般不超過0.5%。具體繳費比例由設(shè)區(qū)的市人民政府根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況測算后提出，報省人民政府批準后實施。繳費比例超過0.5%的，經(jīng)省人民政府批準后，報國務(wù)院人力資源和社會保障、財政部門備案。

設(shè)區(qū)的市人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)生育保險基金收支和累計結(jié)余情況，及時調(diào)整生育保險費繳費比例，按照規(guī)定程序報批后實施。

用人單位繳納的生育保險費按照財政和稅務(wù)部門規(guī)定的渠道列支。

第十條 生育保險費的征繳管理按照《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險費征繳條例》的規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 生育保險基金實行設(shè)區(qū)的市統(tǒng)一編制預(yù)算，統(tǒng)一組織實施。生育保險基金預(yù)算、決算草案的編制、審核和批準，按照法律和國務(wù)院規(guī)定執(zhí)行。

第十二條 生育保險基金單獨建賬，獨立核算，執(zhí)行國家統(tǒng)一的會計制度。

生育保險基金納入財政專戶管理，按照國家規(guī)定的存款利率計息，?？顚Ｓ?，任何組織和個人不得侵占或者挪用，不得用于平衡其他政府預(yù)算。

第三章 生育保險待遇

第十三條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助。

生育醫(yī)療費用包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用以及法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

第十四條 職工所在用人單位按時足額為其繳納生育保險費的，職工按照國家規(guī)定享受生育保險待遇；職工未就業(yè)配偶按照國家和省規(guī)定享受生育的醫(yī)療費用待遇。所需資金從生育保險基金中支付。

職工或者職工未就業(yè)配偶分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實施計劃生育手術(shù)時，用人單位為其連續(xù)繳費不足10 個月的，職工生育醫(yī)療費用或者職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用待遇由生育保險基金支付；職工的生育津貼和一次性營養(yǎng)補助，在用人單位連續(xù)繳費滿10 個月后，由生育保險基金支付。

第十五條 用人單位未按照規(guī)定辦理社會保險登記或者未按時足額繳納生育保險費，其職工的生育保險待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費用待遇由用人單位按照所屬統(tǒng)籌地區(qū)生育保險規(guī)定的待遇標準足額支付，其中，生育津貼的支付標準按照職工產(chǎn)假或者休假前工資的標準執(zhí)行。

第十六條 生育保險基金支付的生育的醫(yī)療費用包括參加生育保險的職工在妊娠和分娩住院期間，因產(chǎn)前檢查、住院分娩或者因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)，所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。其中，分娩住院期間診治生育引起的并發(fā)癥、合并癥符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，由生育保險基金支付；其他期間產(chǎn)生的上述費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

第十七條 生育保險基金支付的計劃生育的醫(yī)療費用包括參加生育保險的職工實施放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、人工流產(chǎn)術(shù)或者引產(chǎn)術(shù)、輸卵管或者輸精管結(jié)扎以及復(fù)通手術(shù)等，所發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用。其中，因?qū)嵤┯媱澤中g(shù)引起的并發(fā)癥的醫(yī)療費用，在手術(shù)和住院期間，由生育保險基金按照生育保險規(guī)定支付；手術(shù)或者出院之后產(chǎn)生的上述費用，按照職工基本醫(yī)療保險規(guī)定，由職工基本醫(yī)療保險基金支付。

第十八條 生育津貼是職工按照國家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計發(fā)，計發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。

職工在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標準享受生育津貼：

（一）生育的，享受98天的生育津貼，其中難產(chǎn)的，增加15天的生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天的生育津貼；晚育的，增加30天的生育津貼；

（二）妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼；妊娠滿2個月不滿3個月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼；妊娠滿3個月不滿7個月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼；妊娠滿7個月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼；

（三）實行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，享受21天的生育津貼；實行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受7天的生育津貼；

（四）實行輸卵管復(fù)通手術(shù)的，享受21天的生育津貼；實行輸精管復(fù)通手術(shù)的，享受14天的生育津貼；

（五）放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受2天的生育津貼；

（六）符合國家和省有關(guān)規(guī)定享受護理假的，享受10天的生育津貼。

在本規(guī)定實施后，國家、省對產(chǎn)假和計劃生育手術(shù)休假進行調(diào)整的，生育津貼按照調(diào)整后的規(guī)定執(zhí)行。

職工產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資的標準的，由用人單位予以補足；高于其產(chǎn)假或者休假前工資的標準的，用人單位不得截留。

第十九條 職工生育或者妊娠滿7個月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營養(yǎng)補助，標準為統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工年平均工資的2%。

第二十條 職工未就業(yè)配偶按照職工參保地規(guī)定的生育的醫(yī)療費用標準的50%享受生育的醫(yī)療費用待遇。

職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險基金不再支付其生育的醫(yī)療費用待遇。

職工未就業(yè)配偶按照人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費享受國家規(guī)定的基本項目的計劃生育技術(shù)服務(wù)，生育保險基金不支付其計劃生育的醫(yī)療費用待遇。

第二十一條 參加生育保險的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，生育的醫(yī)療費用、一次性營養(yǎng)補助由生育保險基金按照規(guī)定支付。

第二十二條 職工異地生育或者實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，按照職工參保地的生育保險待遇標準支付。

第二十三條下列費用不納入生育保險基金支付范圍：

（一）違反人口和計劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實施計劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費用、生育津貼和一次性營養(yǎng)補助；

（二）不符合生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的費用；

（三）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的費用；

（四）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項目以及按照規(guī)定由免費的計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負擔(dān)的費用；

（五）屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的費用；

（六）在國外以及港澳臺地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費用；

（七）新生兒疾病篩查、護理和醫(yī)療的費用；

（八）未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費用（急診、搶救的除外）；

（九）國家和省規(guī)定的不屬于生育保險基金支付的其他費用。

第四章 生育保險管理和監(jiān)督

第二十四條生育保險與醫(yī)療保險實行統(tǒng)一經(jīng)辦管理。生育保險和醫(yī)療保險設(shè)立統(tǒng)一的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)，建立統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，并進行統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的人員經(jīng)費、經(jīng)辦生育保險發(fā)生的基本運行和管理費用，由同級財政按照國家規(guī)定列入本級財政預(yù)算。

第二十五條 生育保險醫(yī)療機構(gòu)實行定點管理。人力資源和社會保障行政部門負責(zé)本統(tǒng)籌地區(qū)生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格認定工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定與取得生育保險定點資格的醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并向社會公布。

第二十六條 參加生育保險的職工應(yīng)當(dāng)?shù)缴ｋU定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的內(nèi)容提供生育醫(yī)療服務(wù)。生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)提供生育保險基金支付范圍以外的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當(dāng)征得職工或者其家屬的同意。

第二十七條 參加生育保險的職工享受生育保險待遇或者職工未就業(yè)配偶享受生育的醫(yī)療費用待遇，應(yīng)當(dāng)?shù)剿鶎俳y(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者其指定的地點辦理以下手續(xù)：

（一）選擇生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)；

（二）提交本人《身份證》《社會保障卡》《結(jié)婚證》原件及復(fù)印件、衛(wèi)生計生行政部門出具的計劃生育證明以及醫(yī)療機構(gòu)出具的生育或者計劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明；

（三）失業(yè)女職工提交《就業(yè)失業(yè)登記證》原件及復(fù)印件；

（四）職工未就業(yè)配偶提交《就業(yè)失業(yè)登記證》或者職工所在單位及其配偶所在村（居）委會出具的未就業(yè)證明，以及職工配偶戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)出具的參保（合）情況證明；

（五）所屬統(tǒng)籌地區(qū)人力資源和社會保障行政部門規(guī)定的其他材料。

衛(wèi)生計生行政部門或者工作機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加生育保險的職工出具計劃生育證明。

第二十八條 生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準由省人力資源和社會保障行政部門制定。

第二十九條 參加生育保險的職工在生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)前檢查、住院分娩和實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用實行按單元、病種付費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

參加生育保險的職工在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)生育和實施計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，符合生育保險規(guī)定的，由生育保險基金全額支付。

生育津貼、一次性營養(yǎng)補助由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放給用人單位，由其支付給參加生育保險的職工；由于用人單位的原因，導(dǎo)致上述費用無法正常發(fā)放的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以將上述費用直接支付給職工本人。參加生育保險的失業(yè)女職工的一次性營養(yǎng)補助由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)直接支付給失業(yè)女職工本人。

第三十條 人力資源和社會保障、財政和地稅部門應(yīng)當(dāng)加強信息聯(lián)網(wǎng)建設(shè)，保障參保職工及時享受生育保險待遇。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按時足額支付生育保險待遇。

第三十一條 任何單位和個人不得以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出和生育保險待遇。

第三十二條 人力資源和社會保障行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守本規(guī)定情況的監(jiān)督檢查。

財政、審計、人力資源和社會保障行政部門按照各自職責(zé)，依法對生育保險基金的收支、管理情況實施監(jiān)督。

第三十三條 職工對享受的生育保險待遇有疑義的，有權(quán)到用人單位或者社會保險經(jīng)辦機構(gòu)查詢。職工與用人單位因生育保險待遇發(fā)生勞動人事爭議，可以依法向勞動人事爭議仲裁委員會申請仲裁；對仲裁裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。

第三十四條 用人單位或者職工認為社會保險費征收機構(gòu)和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在生育保險費征收、社會保險登記、核定生育保險費、支付生育保險待遇等方面侵害其合法權(quán)益的，可以依法申請行政復(fù)議或者向人民法院提起訴訟。

第五章 法律責(zé)任

第三十五條 違反本規(guī)定，人力資源和社會保障、財政部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員，有下列行為之一的，由上級機關(guān)責(zé)令其改正，追回挪用、流失的款項；對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反第十二條第二款規(guī)定，未將生育保險基金納入財政專戶管理，按照國家規(guī)定的存款利率計息，或者未專款專用，用于平衡其他政府預(yù)算的；

（二）違反第十三條規(guī)定，擅自更改或者擴大生育保險待遇范圍的；

（三）違反第二十八條規(guī)定，擅自制定或者更改生育保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的；

（四）違反第三十條第二款規(guī)定，未按時足額支付生育保險待遇的。

第三十六條 違反本規(guī)定第十五條規(guī)定，用人單位未依法繳納生育保險費又拒不支付職工生育津貼的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令限期支付；逾期不支付的，責(zé)令用人單位按照應(yīng)付金額50%以上100%以下的標準向勞動者加付賠償金。

第三十七條 違反本規(guī)定第三十一條規(guī)定，單位或者個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取生育保險基金支出或者生育保險待遇的，由人力資源和社會保障行政部門責(zé)令退回騙取的生育保險金，處騙取金額2倍以上5倍以下罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

生育保險定點醫(yī)療機構(gòu)有前款規(guī)定行為的，由人力資源和社會保障行政部門取消其定點資格；直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，由衛(wèi)生計生行政部門依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。

第六章 附則

第三十八條 本規(guī)定所稱本單位職工工資總額，是指職工所在用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。

本規(guī)定所稱職工所在用人單位上年度職工月平均工資，按照職工生育或者實施計劃生育手術(shù)時所在用人單位上年度申報的全部參保職工工資總額計算。

第三十九條 外國人在本省行政區(qū)域內(nèi)就業(yè)的，參照本規(guī)定參加生育保險，并享受相應(yīng)的生育保險待遇。

第四十條 靈活就業(yè)人員生育保障辦法由省人力資源和社會保障行政部門和財政部門制定。

第四十一條 設(shè)區(qū)的市人民政府按照本規(guī)定，結(jié)合本地實際情況制定實施辦法，報省人力資源和社會保障行政部門備案。

第四十二條 本規(guī)定自2014年10月1日起施行。1999年9月10日發(fā)布的江蘇省人民政府令第161號《江蘇省城鎮(zhèn)企業(yè)職工生育保險規(guī)定》同時廢止。