來源：海聊清談

作者：蔡海清  江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長，原一級調(diào)研員

黨的十九屆六中全會是在黨和人民勝利實現(xiàn)第一個百年奮斗目標，正在向著全面建

2020年2月25日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號，以下簡稱：《意見》）?！兑庖姟访鞔_提出要鞏固提高統(tǒng)籌層次，并按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標準，全面做實基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌，探索推進市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

為貫徹落實黨中央國務(wù)院的決策部署，各地按照《意見》規(guī)定，結(jié)合當?shù)貙嶋H，突出工作重點，積極穩(wěn)妥扎實開展工作，取得明顯成效。本文以贛州、杭州、衢州三市為例，對各自的特色做法進行分析，目的是為市級統(tǒng)籌的工作開展提供參考。

一、贛州：以垂直管理為抓手

贛州市在推進市級統(tǒng)籌工作中的最大特點就是實現(xiàn)了市縣醫(yī)保機構(gòu)的垂直管理，從而為全面做實基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌提供了堅強的組織保障。其具體做法：

一是統(tǒng)一全市醫(yī)保部門人事管理以及機構(gòu)級別、名稱。各縣區(qū)醫(yī)保部門人財物全部上收贛州市醫(yī)保局統(tǒng)一管理，同時統(tǒng)一各縣區(qū)醫(yī)保部門及其經(jīng)辦機構(gòu)的級別和名稱。其中：贛州市醫(yī)保局為正處級政府工作部門，其下屬的醫(yī)?；鸸芾碇行臑楦碧幖墔⒐芾硎聵I(yè)單位；各縣市區(qū)醫(yī)保局屬于贛州市醫(yī)保局的派出機構(gòu)，名稱統(tǒng)一為“××分局”，級別統(tǒng)一為正科級；各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)屬于贛州市醫(yī)療保障基金管理中心的分支機構(gòu)，名稱統(tǒng)一為“××分中心”，級別統(tǒng)一為副科級，同時其日常管理工作由各縣市區(qū)醫(yī)保分局負責。

二是核定上劃經(jīng)費收支基數(shù)。以 2020 年各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門收支數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，核定各地醫(yī)療保障部門上劃收支基數(shù)，并自2021年起列入固定基數(shù)，每年通過年終上下級結(jié)算辦理。各縣（市、區(qū)）要補齊、補足人員上劃前欠繳的各類社會保險、住房公積金等費用。上劃后的人員和工作經(jīng)費由市級財政負擔并納入市級財政預(yù)算，按照市本級財政負擔原則予以保障。

三是資產(chǎn)和債權(quán)債務(wù)隨機構(gòu)上收同步劃轉(zhuǎn)。按照資產(chǎn)隨機構(gòu)走的原則，根據(jù)國有資產(chǎn)管理相關(guān)制度規(guī)定的程序和要求，做好資產(chǎn)劃轉(zhuǎn)和交接;按照債權(quán)債務(wù)隨資產(chǎn)（機構(gòu)）走的原則，明確債權(quán)債務(wù)責任人，做好債權(quán)債務(wù)劃轉(zhuǎn)和交接。各縣（市、區(qū)）人民政府要通過后續(xù)年度財政資金或其他資金安排解決的債務(wù)問題，待其處理穩(wěn)妥后再行劃轉(zhuǎn)。辦公或業(yè)務(wù)用房為租賃、借用的，由所在地財政資產(chǎn)予以調(diào)劑解決。

四是明確各縣市區(qū)政府責任。贛州市每年將醫(yī)療保障擴面征繳和基金運行等管理指標分解下達至各縣（市、區(qū)），并納入對各縣（市、區(qū)）黨風廉政建設(shè)、高質(zhì)量發(fā)展等考核范圍;明確各縣（市、區(qū)）黨委、政府履行在醫(yī)療保障擴面征繳和基金運行等方面的主體責任。實行市級統(tǒng)收統(tǒng)支后，當年未完成市級下達的征繳收入預(yù)算部分，由當?shù)卣才刨Y金補足。若市級層面出現(xiàn)基金收支缺口，將根據(jù)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障基金征繳和基金實際支出情況由相關(guān)縣（市、區(qū)）財政安排資金予以分擔補足。

贛州市通過實行醫(yī)保部門垂直管理，真正實現(xiàn)了在全市范圍內(nèi)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支和統(tǒng)一核算與管理，全市基本醫(yī)療保險實現(xiàn)“覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一”。

二、杭州：以政策統(tǒng)一促市級統(tǒng)籌

杭州市在推進基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作中的特點是，在不改變現(xiàn)行管理體制的情況，實行全市基本醫(yī)療保險的政策統(tǒng)一，實現(xiàn)基金的統(tǒng)一預(yù)算和統(tǒng)收統(tǒng)支。具體做法：

一是統(tǒng)一參保繳費政策。明確規(guī)定：（1）對持有《最低生活保障邊緣家庭證》人員按規(guī)定應(yīng)由其個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，統(tǒng)一調(diào)整為由政府全額補貼。（2）用人單位職工工資總額統(tǒng)一按照單位參保職工繳費工資之和確定，在職職工繳費工資基數(shù)統(tǒng)一按照本人上一年度月平均工資確定。

二是統(tǒng)一待遇保障政策。主要政策包括：（1）在職職工中斷參保的，在重新辦理參保繳費手續(xù)后，自繳費月起的第3個自然月開始享受職工醫(yī)保待遇。用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費的，其參保人員自第2個自然月起暫停享受職工醫(yī)保待遇；稅務(wù)機關(guān)應(yīng)當責令用人單位限期繳納補足，限期繳納補足的期限，一般自作出決定之日起不超過60日。用人單位在限期內(nèi)足額補繳職工醫(yī)保費的，參保人員自足額補繳的第2個自然月起恢復(fù)享受職工醫(yī)保待遇，在暫停至恢復(fù)職工醫(yī)保待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金報銷。用人單位逾期仍未繳納補足職工醫(yī)保費的，自欠繳保險費的第2個自然月起，其參保人員應(yīng)當享受的職工醫(yī)保待遇由用人單位承擔。（2）靈活就業(yè)人員首次參加本市職工醫(yī)保的，自辦理參保登記的第2個自然月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員中斷參保的，中斷參保期間不享受職工醫(yī)保待遇；恢復(fù)正常繳費的，自正常繳費月起的第3個自然月開始享受職工醫(yī)保待遇。（3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在《辦法》規(guī)定的時間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費手續(xù)的，可以申請在當年補繳全年個人應(yīng)繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費，并自繳費月起的第3個自然月起享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。（4）除上述情形外，參保人員在轉(zhuǎn)換醫(yī)保險種或辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，按照《辦法》規(guī)定需承擔待遇等待期的，統(tǒng)一調(diào)整為自新參保繳費月起的第3個自然月開始享受新參保險種對應(yīng)的醫(yī)保待遇。

三是統(tǒng)一門診待遇政策。（1）參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費用中符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍、應(yīng)由個人負擔的部分，列入大病保險基金支付范圍。慢性病種管理范圍按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（2）將患慢性腎功能衰竭須進行門診透析治療的參保人員納入杭州市特殊醫(yī)療救助對象。對在透析定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生且符合規(guī)定的門診透析費用，職工醫(yī)保參保人員個人承擔5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個人承擔10%；其余按規(guī)定經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險結(jié)算后原應(yīng)由個人負擔部分的醫(yī)療費，由醫(yī)療救助資金予以支付。

四是統(tǒng)一異地就醫(yī)政策。省內(nèi)異地就醫(yī)實行免備案，就醫(yī)待遇按杭州市區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中未能直接結(jié)算的生育保險醫(yī)療費用由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。省外異地就醫(yī)待遇一般按杭州市區(qū)臨時外出就醫(yī)待遇政策執(zhí)行，其中符合條件的參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案、長住外地備案手續(xù)后，就醫(yī)待遇按杭州市區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五是基金的統(tǒng)一預(yù)算和統(tǒng)收統(tǒng)支。統(tǒng)一編制職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)、決算草案，實行全市統(tǒng)一審核并按程序報批后執(zhí)行，統(tǒng)一收入劃轉(zhuǎn)、基金使用和支付管理等規(guī)則，實行市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一核算、專戶管理。

三、衢州：以基金統(tǒng)一收支、責任分級負責為手段

衢州市的特點是，按照“基金統(tǒng)一收支、責任分級負責、缺口合理分擔”原則，建立權(quán)利與義務(wù)相對等、事權(quán)與財權(quán)相匹配、激勵與約束相結(jié)合的市縣兩級政府責任分擔機制，落實縣級政府對本地醫(yī)療保險的主體責任。具體做法：

一是明確財政補助資金的分擔責任。按照國家、省、市醫(yī)?；鹣嚓P(guān)規(guī)定應(yīng)由各縣（市、區(qū)）政府承擔的繳費補貼、待遇補助等各項財政補助，由各縣（市、區(qū)）政府按實承擔。

二是明確當期收支結(jié)余基金的歸屬。醫(yī)保基金當期出現(xiàn)收支結(jié)余的，結(jié)余部分的50%作為市級統(tǒng)籌基金、50%作為各縣（市、區(qū)）滾存結(jié)余基金，滾存結(jié)余基金可用于結(jié)余地彌補其今后年度的基金缺口。

三是明確基金收支缺口的分擔責任。根據(jù)責任形成原因分為管理性責任和收支缺口責任，并實行不同的分擔辦法。管理性責任是指因各地未完成市年初下達的收入計劃和違規(guī)少收多支等管理缺失產(chǎn)生的當年基金收入減少額和支出增加額，由各縣（市、區(qū)）按照責任額全額承擔。當年收支缺口責任是指剔除管理性責任后形成的當年基金收支缺口額，首先由缺口地滾存結(jié)余基金彌補；當缺口地滾存結(jié)余基金支付能力小于3個月或使用后小于3個月的，按分擔責任分別由市、縣按50%、50%比例承擔，其中市級承擔部分可從市級統(tǒng)籌基金中支出；當市級統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余亦不足以支付時，由市財政和缺口地財政按20%、80%比例分擔。

四是建立縣級政府醫(yī)保工作考核機制。考核內(nèi)容主要包括年度參保人數(shù)、參保率、征繳率、繳費基數(shù)、基金監(jiān)管、藥品耗材帶量采購等各項責任落實情況?？己私Y(jié)果與分擔比例掛鉤，對考核達不到良好的分擔比例上升5個百分點，對連續(xù)2年出現(xiàn)當期基金缺口的，從第3年起分擔比例視情上升5至10個百分點。

五是明確相關(guān)部門醫(yī)保基金收入征繳責任。主要包括：1.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及其他醫(yī)療保險費由市、縣（市、區(qū)）稅務(wù)部門負責征收，按規(guī)定繳入國庫。財政部門于每月底劃轉(zhuǎn)征繳入庫的醫(yī)療保險費至市級社保基金財政專戶，實行分賬核算。2.中央和省級財政對居民醫(yī)保的補助資金直接分配下達至市級，市財政部門按規(guī)定將資金及時撥入市財政專戶。各縣（市、區(qū)）財政對居民醫(yī)保的補助資金，由市財政部門根據(jù)基金運行情況，在每年3月底前通知各縣（市、區(qū)）按上年補助規(guī)模的一定比例（50%）劃入市財政專戶。

六是明確相關(guān)部門基金支出責任。1.市財政部門根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請，按上年醫(yī)療保險基金支出月均數(shù)額預(yù)撥1個月周轉(zhuǎn)金，確保全市醫(yī)療保險基金待遇支付正常運行。2.每月末市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當月各項醫(yī)療保險基金支出數(shù)和總額控費額度，制定下月基金用款計劃，并向市財政部門申請撥款。3.在每月初5個工作日內(nèi)，經(jīng)市財政部門審核后將基金劃撥至市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支出戶，市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在財政撥款到位后5個工作日內(nèi)劃至各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。4.定點醫(yī)藥機構(gòu)于每月10日前向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申撥上月基金支付金額，經(jīng)辦機構(gòu)于每月25日前完成結(jié)算撥付，并在年度結(jié)束后5個月內(nèi)完成上年度清算工作。5.市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將清算后的全市上年度醫(yī)療保險基金支出情況報市財政部門。

四、結(jié)語

提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次是黨中央國務(wù)院的重大決策部署,是提高基金抗風險能力、加強基金管理、保障人民群眾醫(yī)保權(quán)益、防止發(fā)生系統(tǒng)性風險、確?；踞t(yī)保高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。從實施情況來看，各地在推進基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的過程中，結(jié)合實際，開拓創(chuàng)新，有序推進，各有特色，盡管做法各異，但總體上遵循了“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”的標準，可謂是殊途同歸。

原標題：部分地方基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的特點分析——以贛州、杭州、衢州三市為例