一、職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，主要改革了什么？

答：此次改革是黨中央、國務(wù)院部署推動的一項重點改革，改革的核心是通過建立普通門診統(tǒng)籌制度、改進職工個人賬戶計入辦法等措施，使原來職工醫(yī)保門診保障由個人積累式模式向互助共濟模式的轉(zhuǎn)變。簡單說，一是將單位參保繳費部分全部劃入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金池，用于報銷大家在普通門診看病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用。二是改進個人賬戶計入辦法，在職人員個人繳納的醫(yī)保費全部返還至個人賬戶，退休人員統(tǒng)一按定額劃入個人賬戶。改革前個人賬戶余額可繼續(xù)使用，同時實行個人賬戶的家庭共濟。通過改進個人賬戶計入辦法，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

二、國家為什么要推進門診保障方式改革？

答：國家從建立職工基本醫(yī)療保險制度開始，實行的是社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，改革前統(tǒng)籌基金（指醫(yī)?；穑┍Ｕ献≡汉烷T診大病、個人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時期有力地推動了公費和勞保醫(yī)療制度向社會保險制度的平穩(wěn)過渡。但隨著經(jīng)濟社會發(fā)展，個人賬戶的局限性日益凸顯，健康人員和非健康人群個人賬戶積累差距大且不能共濟使用，“有病的不夠花，沒病的用不了”，還存在由于部分參保人個人賬戶累積較多違法套取個人賬戶基金的現(xiàn)象。一方面，80%以上的個人賬戶沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個人自費負擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

因此推進此項改革，在機制上補齊了保障短板，減負效果更明顯，這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進共同富裕的體現(xiàn)。同時，改革還強化了統(tǒng)籌基金支撐能力和保障功能，在醫(yī)療費用持續(xù)增長、人口老齡化的趨勢下，制度長遠健康發(fā)展和參保人權(quán)益都更有保障。

三、出臺《廣西職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法》經(jīng)過了哪些程序？

答：2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》后，我區(qū)按照規(guī)范性文件制定程序制定了《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》，經(jīng)實地調(diào)研、多次書面征求區(qū)直有關(guān)部門和各市意見，以及在自治區(qū)醫(yī)保局官網(wǎng)掛網(wǎng)公開征求社會公眾意見，在廣泛聽取各方面意見建議、綜合考慮我區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展的實際和多次論證測算的基礎(chǔ)上，通過自治區(qū)司法廳合法性審查后，經(jīng)自治區(qū)人民政府審議后通過，最終形成該《通知》。

四、廣西是如何推進改革工作的？

答：根據(jù)黨中央、國務(wù)院統(tǒng)一部署，2021年12月我區(qū)出臺了《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障實施辦法的通知》，2022年起全面啟動職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制改革。我區(qū)采取兩步走的方式，2022年先建立門診統(tǒng)籌制度，自2023年起再改革個人賬戶計入辦法。也就是說，2022年，全區(qū)參保職工已經(jīng)先行享受到了普通門診報銷待遇。2023年再進行個人賬戶改革。這次改革，一方面繼續(xù)保留了職工醫(yī)保個人賬戶設(shè)置和部分功能，另一方面把普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，切實幫助身患疾病有治療需要的人群。

五、實施改革后，參保人增加了哪些門診保障？

答：一是新增了普通門診報銷。此次改革后，我區(qū)全面建立了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，從2022年1月1日起，門診多發(fā)病、常見病納入了醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷，政策范圍內(nèi)報銷比例達到50%以上，而這些費用改革前基本是由個人賬戶解決的。因此門診需求多、患病多的參保職工可以得到有效保障，減輕普通門診就診費用負擔(dān)。

二是提高了門診特殊慢性病的保障待遇。我區(qū)同步出臺了《廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法的通知》和《關(guān)于部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知》等系列政策，實現(xiàn)了全區(qū)門診特殊慢性病“六統(tǒng)一”政策；建立了特殊藥品單列門診統(tǒng)籌支付制度，將以往需住院才能享受醫(yī)保報銷的33種特殊藥品納入門診保障范圍。

六、門診特殊慢性病待遇方面有哪些提高？

答：一是擴大了病種范圍，將耐藥性結(jié)核病、肺動脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）8個病種新增納入門診特殊慢性病病種范圍。原病種慢性腎功能不全/腎透析按規(guī)范拆分為慢性腎功能不全（非腎透析）和腎透析，分別保障。

二是對部分病種取消或降低起付線，提高年度支付額度，并對報銷比例進行統(tǒng)一規(guī)定，取消城鄉(xiāng)居民乙、丙類先行自付的15%和30%部分，同時明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)基金承受能力、參保人員的經(jīng)濟承受能力、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)等因素，綜合門診特殊慢性病醫(yī)療費用個人負擔(dān)情況，在確保基金收支平衡的前提下，對慢性腎功能不全的腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療可以適當(dāng)調(diào)整報銷比例。

三是將腎透析、惡性腫瘤門診治療和器官移植抗排異治療三個病種的門慢額度提高至住院額度，綜合提高重型和中間型地中海貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和慢性腎功能不全（非腎透析）的年度支付限額。

七、在方便門診特殊慢性病參保患者的待遇享受方面有什么舉措？

答：一是優(yōu)化參保人員門診特殊慢性病認定流程。根據(jù)國家部署，為不斷提升廣大基層患者“兩病”服務(wù)便利度和可及性，各統(tǒng)籌區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H，將高血壓、糖尿病認定權(quán)限下放至一級定點醫(yī)療機構(gòu)。

二是提高異地就醫(yī)人群門診保障水平。按規(guī)定備案或轉(zhuǎn)診到自治區(qū)內(nèi)、外參保人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)接受門診治療，統(tǒng)籌基金支付比例不降低；對于參保人跨統(tǒng)籌區(qū)或跨制度間轉(zhuǎn)移的，廣西區(qū)域內(nèi)門診特殊慢性病的資格，各地互認。

八、改革后可以在藥店享受門診的報銷待遇嗎？

答：本次改革提出將符合條件的定點零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近保障，減輕費用負擔(dān)。廣西將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，讓群眾享受到實實在在的紅利。目前我區(qū)已建立醫(yī)保藥品“雙通道”管理機制，由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店兩個渠道提供談判藥品、門診特殊慢性病用藥供應(yīng)保障，在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行統(tǒng)一的支付政策。參?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)就診，醫(yī)師開具外配處方，患者在處方有效期內(nèi)到開通“雙通道”服務(wù)的定點零售藥店購藥，購藥費用直接結(jié)算并享受與定點醫(yī)療機構(gòu)同等的報銷待遇。

九、改革后，個人賬戶可以實現(xiàn)家庭成員間的共用嗎？

答：此次改革規(guī)范了個人賬戶的使用范圍和家庭共濟原則。個人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、子女、父母、配偶父母，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，可以用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用，還可以用于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個人繳費。

十、參保職工如何享受普通門診統(tǒng)籌？在異地就醫(yī)能夠享受嗎？

答：職工憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡到開通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的門診治療費用直接結(jié)算。參保人在異地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診治療費用也可以享受門診統(tǒng)籌待遇，在自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診治療費用直接結(jié)算，按規(guī)定享受待遇；在自治區(qū)外未開通跨省門診直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診治療費用需自費結(jié)算，再持門診病歷、發(fā)票、清單等材料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請手工報銷。