文獻(xiàn)索引：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版）[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2024, 57(6): 560-584. DOI: 10.3760/cma.j.cn113694-20240406-00209.

失眠是最為常見(jiàn)的睡眠問(wèn)題之一。為規(guī)范國(guó)內(nèi)失眠的診斷和治療，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜矣?006年發(fā)表了《中國(guó)失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)（草案）》，進(jìn)而于2012年在循證醫(yī)學(xué)框架內(nèi)經(jīng)過(guò)廣泛討論推出《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》，并于2018年發(fā)表了更新版的《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2017版）》（以下簡(jiǎn)稱“2017版指南”）。該系列共識(shí)、指南為臨床醫(yī)師提供了越來(lái)越全面、規(guī)范、具有操作性的成人失眠診療方案。

近年來(lái)，隨著失眠相應(yīng)新型治療藥物的上市、新型診療方法的出現(xiàn)和臨床研究證據(jù)的不斷積累，國(guó)內(nèi)針對(duì)失眠的臨床診療經(jīng)驗(yàn)也在不斷豐富。在這一背景下，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組牽頭，并組織相關(guān)專家，結(jié)合國(guó)內(nèi)失眠診療實(shí)踐的現(xiàn)狀，經(jīng)廣泛討論后形成《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南（2023版）》（以下簡(jiǎn)稱“2023版指南”），6月8日正式發(fā)表于《中華神經(jīng)科雜志》。

圖片來(lái)源：中華神經(jīng)科雜志官方網(wǎng)站

2023版指南指出，失眠的臨床評(píng)估包括病史采集、體格檢查、主觀評(píng)估和客觀評(píng)估等手段。

對(duì)于每一例患者都應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行病史采集和體格檢查。詳細(xì)的病史采集應(yīng)包括失眠表現(xiàn)形式、失眠程度、病程、失眠誘發(fā)和加重-緩解因素、睡眠覺(jué)醒節(jié)律、治療情況及其他。例如，失眠表現(xiàn)形式包括入睡情況、夜間覺(jué)醒次數(shù)、早醒及睡眠中異常動(dòng)作和行為情況；日間功能損害是否有精神和體力狀態(tài)、工作和學(xué)習(xí)情況，有無(wú)日間思睡。失眠程度包括平均每周失眠的次數(shù)，每晚總睡眠時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、每次覺(jué)醒持續(xù)時(shí)間、最后醒來(lái)的時(shí)間等。體格檢查旨在了解身體狀況和精神狀態(tài)，包括常規(guī)體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和精神心理狀態(tài)的晤談。

鑒別診斷和療效評(píng)估可納入主觀評(píng)估和客觀評(píng)估方法。主觀評(píng)估包括睡眠日記及一系列針對(duì)睡眠及情緒狀態(tài)的自評(píng)與他評(píng)量表，睡眠日記是失眠評(píng)估的重要組成部分，接診醫(yī)生可根據(jù)患者具體情況選用量表。

客觀評(píng)估包括多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)、體動(dòng)記錄儀、可穿戴設(shè)備（含遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備）、神經(jīng)影像及實(shí)驗(yàn)室檢查，可穿戴設(shè)備（含遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備）及實(shí)驗(yàn)室檢查為2023年版新增內(nèi)容。近年來(lái)新興的可穿戴設(shè)備以及遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)設(shè)備改進(jìn)了體動(dòng)記錄儀的缺點(diǎn)，保留了便攜性，可進(jìn)行多參數(shù)監(jiān)測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查是排除系統(tǒng)性疾病以及尋找失眠病因的重要工具，可根據(jù)患者情況進(jìn)行血常規(guī)、甲狀腺功能、肝腎功能、血紅蛋白、鐵蛋白、維生素B12、維生素D等檢查。

2023版指南中，失眠的藥物治療包括苯二氮?受體激動(dòng)劑（BZRAs）、雙食欲素受體拮抗劑（DORA） 、褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑、抗組胺H1受體藥物、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物、抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用、具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥及麻醉類藥物。麻醉類藥物（右美托咪定、異丙酚）為2023版指南新增內(nèi)容。

BZRAs除包含苯二氮?類藥物（BZDs）和非苯二氮?類藥物（non?BZDs）外，新增新型苯二氮?受體激動(dòng)劑地達(dá)西尼。地達(dá)西尼為GABAA受體部分正向別構(gòu)調(diào)節(jié)劑，選擇性作用于α1亞基，部分激動(dòng)GABAA受體，達(dá)峰時(shí)間約1h，半衰期約4h，適用于入睡困難和睡眠維持困難，可以改善日間疲勞，不影響日間功能。地達(dá)西尼治療失眠的研究結(jié)果顯示，其能縮短入睡時(shí)間和增加總睡眠時(shí)間，增加N2期睡眠，改善日間思睡（短期應(yīng)用 A 級(jí)證據(jù)，Ⅰ 級(jí)推薦）。

2023版指南仍不推薦將褪黑素作為失眠的常規(guī)治療藥物，并指出長(zhǎng)期使用褪黑素可影響內(nèi)源性褪黑素的分泌，大劑量褪黑素（10 mg/d以上）可抑制性激素分泌。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美替胺（雷美爾通）和特斯美爾通（他司美瓊），無(wú)依賴性及成癮性，無(wú)戒斷癥狀及呼吸抑制作用，次日殘留作用少，適合用于合并存在睡眠呼吸障礙及COPD的失眠患者（A 級(jí)證據(jù)，Ⅱ 級(jí)推薦）。阿戈美拉汀同時(shí)具有激動(dòng)褪黑素受體作用及5?羥色胺2C受體拮抗作用，可改善患者的入睡困難等癥狀，縮短睡眠潛伏期，改善睡眠效率，增加N3期睡眠，無(wú)藥物依賴性且同時(shí)有抗抑郁的作用，尤其適用于失眠合并抑郁情緒的患者（B 級(jí)證據(jù)，Ⅱ 級(jí)推薦）。

抗組胺H1受體藥物可穿過(guò)血腦屏障，與腦部的H1受體結(jié)合，作為非處方藥物用于妊娠嘔吐的治療，通過(guò)對(duì)中樞神經(jīng)活動(dòng)的抑制起到鎮(zhèn)靜催眠作用，也可改善妊娠患者的失眠，但應(yīng)慎用于重癥肌無(wú)力及青光眼的患者，可能加重譫妄，甚至增加死亡率。多西拉敏作為非處方藥，對(duì)孕早期婦女進(jìn)行的充分嚴(yán)格的對(duì)照研究中未見(jiàn)其對(duì)胎兒產(chǎn)生損害，因此可以在妊娠期使用（B 級(jí)證據(jù)，Ⅰ 級(jí)推薦）。苯海拉明作為非處方H1抗組胺藥，用于妊娠嘔吐的治療，也可改善妊娠患者的失眠（B 級(jí)證據(jù)，Ⅰ 級(jí)推薦）。

具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物部分重點(diǎn)介紹了多塞平、曲唑酮及米氮平，指出米氮平雖適用于淺睡眠增加、早醒及失眠伴焦慮抑郁的患者（C 級(jí)證據(jù)，Ⅱ 級(jí)推薦），但可引起或加重不寧腿綜合征、噩夢(mèng)，且半衰期長(zhǎng)，易出現(xiàn)白天困倦，長(zhǎng)期應(yīng)用易出現(xiàn)錐體外系不良反應(yīng)。此外，部分SSRI能夠延長(zhǎng)睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺(jué)醒時(shí)間，減少睡眠總時(shí)間和降低睡眠效率，減少慢波睡眠，增加某些患者的周期性肢體運(yùn)動(dòng)，甚至加重失眠。早期聯(lián)合應(yīng)用SSRI/SNRI和短效BZRAs可快速緩解失眠，提高患者對(duì)SSRI、SNRI的依存性。

針對(duì)具有鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥（喹硫平、奧氮平、氯氮平等），2023版指南指出，考慮到其不良反應(yīng)，以及尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不建議無(wú)精神疾病的失眠患者使用此類藥物（D 級(jí)證據(jù)，Ⅰ 級(jí)推薦）。此類藥物中首選小劑量喹硫平，其鎮(zhèn)靜效果較好，安全性高（B 級(jí)證據(jù)，Ⅰ 級(jí)推薦）。

麻醉類藥物中，右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，能顯著改善睡眠效率，增加N2期睡眠。右美托咪定輸注，主要當(dāng)其他治療無(wú)效時(shí)，用于重癥、難治性失眠患者的治療，需進(jìn)行神經(jīng)科、精神科、呼吸科、麻醉科等多學(xué)科評(píng)估，由麻醉科醫(yī)師酌情應(yīng)用。鼻吸右美托咪定可縮短入睡時(shí)間、延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，改善焦慮，但該藥物治療失眠目前還屬于超適應(yīng)證用藥（B 級(jí)證據(jù)，不推薦）。異丙酚輸注可能通過(guò)增強(qiáng)GABAA和甘氨酸受體的功能， 抑制N?甲基?D?天冬氨酸（NMDA）受體的功能，調(diào)節(jié)體內(nèi)的睡眠平衡，增加慢波睡眠和改善抑郁（D 級(jí)證據(jù)，Ⅱ 級(jí)推薦）。

2023版指南同時(shí)針對(duì)給藥方式、療程、變更藥物指征、終止治療、藥物治療無(wú)效時(shí)的處理方案、序貫方案提供了推薦意見(jiàn)。例如，少數(shù)藥物，如唑吡坦、右佐匹克隆、雷美替胺具備長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床證據(jù)，但考慮到潛在的成癮問(wèn)題，仍建議盡可能短期使用，一般不超過(guò)4周，超過(guò)4周需重新評(píng)估。當(dāng)患者感覺(jué)能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。常用的減量方法包括逐步減少用藥量（每2周減少1/4）和變更連續(xù)治療為間歇治療。

2023版指南指出，針對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療（CBT?I）能顯著改善孕婦的睡眠質(zhì)量、失眠嚴(yán)重程度。妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料。所有non?BZDs均為美國(guó)FDA妊娠期用藥分級(jí)中的C級(jí)，只有在明確其獲益可能勝于潛在危害的情況下才能謹(jǐn)慎使用；大多數(shù)BZDs為D~X級(jí)，妊娠期禁用。苯海拉明為B級(jí)，可用于妊娠期嘔吐，同時(shí)具有催眠作用，但是治療妊娠期失眠缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。哺乳期慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物，避免藥物通過(guò)乳汁影響嬰兒。目前尚缺乏妊娠期和哺乳期婦女失眠的物理治療研究證據(jù)，因此暫不推薦。

2023版指南推薦意見(jiàn)如下：（1）妊娠期和哺乳期失眠患者首選睡眠衛(wèi)生教育， 推薦CBT?I（A級(jí)證據(jù)，Ⅰ級(jí)推薦）；（2）CBT?I 不滿意或者難以依從時(shí)可以選擇non?BZDs（D級(jí)證據(jù)，Ⅱ級(jí)推薦）。