醫(yī)保個人賬戶改革即將進入實質(zhì)性推進階段，職工門診醫(yī)療費用支付能力將得到更有效的保障。最明顯的變化，就是提高了參保患者門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)能力，參?；颊邔⒉粫闇p輕個人負(fù)擔(dān)而采取“門診轉(zhuǎn)住院”的方式。同時，還將促進參保患者“小病”及時就診，切實維護其健康權(quán)益。個人賬戶沉淀的資金也將得到釋放，醫(yī)療保險互助共濟效果得到有效提升……這一系列變化，也必然會對醫(yī)療機構(gòu)帶來影響。

提升基層醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)能力，顯然是當(dāng)務(wù)之急。隨著職工醫(yī)療門診共濟機制的建立，短期來看，可能會引起門診醫(yī)療服務(wù)需求快速增長；長期來看，會對門診醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力和質(zhì)量提出更高訴求。而隨著分級診療制度的持續(xù)推進，基層首診將成為參保人員就醫(yī)的一種常態(tài)。

可見，只有提升基層醫(yī)療機構(gòu)門診服務(wù)能力和水平，同時保證基層醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)充足，確保參保職工能夠享受便捷、可靠、有效的門診醫(yī)療服務(wù)，才能逐漸消除參保人對高級別醫(yī)療機構(gòu)的過度依賴，才能為過去“門診轉(zhuǎn)住院”的不合理需求提供“泄洪”出口。

但改革職工醫(yī)保個人賬戶是一項系統(tǒng)性、綜合性工程。在加強基層門診服務(wù)能力外，相關(guān)政策配套也要及時跟進。

例如，制定門診醫(yī)療保障待遇清單，將有利于基層醫(yī)療機構(gòu)找到強化門診的發(fā)力方向。

根據(jù)國家醫(yī)保局《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單管理制度的意見（征求意見稿）》等相關(guān)文件要求，制定門診醫(yī)療保障待遇清單，重點考慮當(dāng)?shù)爻Ｒ姴　⒍喟l(fā)病、慢性病和特殊疾病等。還有同步建立待遇清單動態(tài)調(diào)整機制，充分考慮不同地區(qū)、不同群體、不同時期的疾病譜結(jié)構(gòu)變化，以及群眾的實際需求進行動態(tài)調(diào)整。

又如，配套門診醫(yī)保支付方式改革，這將有利于正確引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)門診診療行為。

要改變傳統(tǒng)的按項目付費方式，推進總額預(yù)付、按人頭、按服務(wù)人才等預(yù)付方式改革，根據(jù)不同醫(yī)療機構(gòu)、不同醫(yī)療服務(wù)供給特征等采取不同供方費用償付方式。建議建立“門診統(tǒng)籌基金合理結(jié)余利益分享”機制，消除基層醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員通過“誘導(dǎo)需求”增加經(jīng)濟收入的內(nèi)生動力，科學(xué)控制不合理醫(yī)療服務(wù)供給行為，減少醫(yī)療資源浪費和減輕門診統(tǒng)籌基金支付壓力，保障制度運行安全和穩(wěn)定。

最后，還要完善相關(guān)機制，應(yīng)對基層門診“擴容”后的醫(yī)?；鸨O(jiān)管挑戰(zhàn)。

門診醫(yī)療機構(gòu)較分散，且門診醫(yī)療服務(wù)頻次高、單次金額小，監(jiān)管核查難度大，監(jiān)管成本高。隨著門診需求的增加，必須配套綜合監(jiān)管體制機制建設(shè)，完善舉報獎勵制度，充分調(diào)動社會力量參與監(jiān)管工作，充分運用信息化手段和大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，提升監(jiān)管效率。應(yīng)將醫(yī)療機構(gòu)和參保職工不端行為納入征信系統(tǒng)，約束和規(guī)范供需雙方行為，確保制度運行安全。

國家推動醫(yī)保個人賬戶改革，建立門診共濟保障機制，可看作是對醫(yī)?；鸬拇媪扛母?，拓展了個人賬戶的使用范圍。此舉在提高參保人待遇保障水平的同時，也能夠減少個人賬戶的濫用，以及由此產(chǎn)生的對騙保的監(jiān)管壓力，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。

而對醫(yī)療機構(gòu)運行和分級診療體系建設(shè)而言，醫(yī)保個人賬戶改革具有兩方面積極作用：

一方面，能夠減少大醫(yī)院的“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理醫(yī)療行為，在一定程度上能夠降低當(dāng)前居高不下的住院率，減輕床位周轉(zhuǎn)壓力，鼓勵大醫(yī)院將管理和發(fā)展重點鎖定在醫(yī)療質(zhì)量和技術(shù)能力的提升上。

另一方面，通過基層首診、醫(yī)共體建設(shè)、醫(yī)院門診按人頭打包付費、基層門診報銷比例傾斜等政策的驅(qū)動，有利于基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，倒逼提高常見病、多發(fā)病門診治療和慢性病管理的服務(wù)能力。

但是，由于大醫(yī)院的規(guī)模擴張動力，患者“用腳投票”的就醫(yī)習(xí)慣、基層醫(yī)療服務(wù)能力弱等原因，建立門診共濟保障機制后，不見得醫(yī)療機構(gòu)在轉(zhuǎn)變發(fā)展模式和推進分級診療方面能夠起到顯著的效果，還可能出現(xiàn)新的將難題。

從過去幾年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，三級醫(yī)院在門診量增速上大大快于其他級別醫(yī)療機構(gòu)，而一級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的門診量占比則下降明顯。鑒于三級醫(yī)院具有優(yōu)質(zhì)的門診醫(yī)療資源、齊全的目錄藥品，加之患者就醫(yī)習(xí)慣也一時難以改變，在門診共濟保障機制建立后，可能會產(chǎn)生三級醫(yī)院門診量激增、門診醫(yī)療服務(wù)過度需求和門診費用過快增長等問題。

當(dāng)門診收入成為大醫(yī)院的重要收入來源時，對常見病、慢性病診療和管理下沉到基層的分級診療促進效果可能會被削弱。

因此，推進醫(yī)保個人賬戶改革，建立門診共濟保障機制，要想在轉(zhuǎn)變大醫(yī)院發(fā)展模式和促進分級診療方面取得良好效果，需要打出一套“組合拳”。

一是繼續(xù)強化現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度改革，通過科學(xué)的績效考核和評審評價，驅(qū)動公立醫(yī)院，特別是三級醫(yī)院，從注重規(guī)模的發(fā)展模式，向注重內(nèi)涵的發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，不斷提高醫(yī)院的發(fā)展質(zhì)量。

二是繼續(xù)提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力和服務(wù)水平，特別是在緊密型醫(yī)共體建設(shè)、特色?？坪托？瓢l(fā)展及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等方面，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平和參保人的信任度。

三是加強對大型公立醫(yī)院門診診療行為的監(jiān)管，適當(dāng)控制門診規(guī)模增量。引導(dǎo)常見病、慢性病患者下沉基層，規(guī)范門診診療行為和控制醫(yī)藥費用增長。

四是加快推進基層醫(yī)保定點機構(gòu)的門診按人頭付費，落實基層首診制，在合理就醫(yī)秩序下提高患者基層就醫(yī)的報銷比例，改革基本藥物目錄管理制度，提高基本藥物的配置和使用水平。

職工醫(yī)保個人賬戶改革，減小醫(yī)保個人賬戶盤子，用于增加醫(yī)保統(tǒng)籌資金總量，這可以視作參保人權(quán)益的一種置換。在我國人口老齡化程度日益加深、醫(yī)?；饻p收的大背景下，進行這樣的權(quán)益置換非常及時且意義重大。在改革過程中，一定要堅持區(qū)域資源整合與強化社區(qū)醫(yī)護服務(wù)（現(xiàn)代初級保健）的基本原則，并通過權(quán)益置換醫(yī)保、醫(yī)藥改革以健康為中心，實現(xiàn)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。

一是守住接洽“重癥”的關(guān)口，防止三級醫(yī)院門診“虹吸”慢病患者。

根據(jù)改革要求，企業(yè)繳費的30%從計入職工個人賬戶，改為計入社會統(tǒng)籌基金，逐步將對健康損害大、費用負(fù)擔(dān)重的“慢特”病、多發(fā)病、常見病門診費用納入統(tǒng)籌基金支付。在人均GDP超過一萬美元和進入深度老齡化社會之后，按照世界衛(wèi)生組織1978年阿拉木圖宣言的規(guī)定，這類疾病屬于“初級保健”的內(nèi)容，應(yīng)在確診之后將大部分疾病管理工作納入全專融合的社區(qū)醫(yī)護范圍，并在醫(yī)生和居民長期合作中，使用合適的技術(shù)和藥物進行治療，以滿足大多數(shù)居民的醫(yī)護需求，而不是將他們納入三級醫(yī)院的普通門診。

因此，要盡快改變讓患者按照醫(yī)院分級進行掛號、看醫(yī)生、建病歷、做檢查的“分裂醫(yī)療”問題，實現(xiàn)整合醫(yī)療。

三級公立醫(yī)院的定位是區(qū)域醫(yī)療體系的龍頭。應(yīng)當(dāng)通過?？漆t(yī)生聯(lián)盟（建議嵌入相互保險，實現(xiàn)利益相關(guān)）和基層緊密型醫(yī)療集團（建議建立醫(yī)?？傤~付費指數(shù)），在賦能社區(qū)做好健康管理和慢病管理的基礎(chǔ)上，接洽疑難重癥。防止三級醫(yī)院出現(xiàn)“人滿為患”的現(xiàn)象，要優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)護資源配置，并將其納入地方政府的考核范疇。因為僅靠醫(yī)保報銷比例10%的差異是難以實現(xiàn)分級診療的，必須與地方政府責(zé)任掛鉤，并逐漸取消三級醫(yī)院的普通門診。

二是實現(xiàn)財政資源和醫(yī)?；鹪谧≡骸㈤T診和社區(qū)首診的合理分布。

如今我國公立醫(yī)院已逐步形成“建設(shè)靠國家、吃飯靠醫(yī)?！钡牧夹园l(fā)展局面。應(yīng)當(dāng)建立政府部門績效考核制度、財政對公立醫(yī)院的投資嚴(yán)格按照各級醫(yī)院的職責(zé)和功能進行配置。醫(yī)保基金主要用于購買服務(wù)，并基于居民醫(yī)護需求，在社會醫(yī)護、醫(yī)院門診和住院治療之間形成“正三角”的資金配置，在“十四五”期間實現(xiàn)社區(qū)40%，門診20%。住院40%的目標(biāo)。

2020年按照統(tǒng)籌基金和個人賬戶的相關(guān)統(tǒng)計，個人賬戶累計結(jié)余1萬億元。這次改革以后，當(dāng)期會有兩千億的基金用于加強門診保障，真正用于患病者身上，真正用于對醫(yī)療服務(wù)的支付，從而支持基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的發(fā)展和支持醫(yī)療資源利用。是對基金使用效率的極大激活和提升。也是基金的“騰籠換鳥”。

按照測算和現(xiàn)在人均門診醫(yī)療水平來看，這2000億元基金中，有800億元實實在在地投向了基層醫(yī)療機構(gòu)。如果加上個人支付，至少可以新增1000億元的基金資源來支持基層醫(yī)療機構(gòu)。

門診保障機制對基層醫(yī)療資源配置、基層服務(wù)能力的提升和群眾普通門診保障起到了集合效應(yīng)。

一是門診保障轉(zhuǎn)化為共濟保障機制。共濟保障機制直接支付的不僅僅是老百姓的就診費用，而且也是基層醫(yī)療服務(wù)的投入，實現(xiàn)了基層醫(yī)療服務(wù)的充分共濟和資金保障。這一塊投入是實實在在對基層醫(yī)療服務(wù)資源的支持。從這次改革來看，以前的共濟保障對基層醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的作用先不說。比如居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，基本上慢病都在基層醫(yī)療機構(gòu)。職工醫(yī)保通過這次改革，大致置換了2千億的基金，這2千億基金，按照測算和現(xiàn)在人均門診醫(yī)療水平來看，應(yīng)該說實實在在的800億的基金投向基層醫(yī)療機構(gòu)，如果加上個人支付，至少可以新增1千億的基金資源來支持基層醫(yī)療機構(gòu)。

二是對老百姓來說，還有制度紅利，小病都能在基層醫(yī)療機構(gòu)看了，不用跑腿到大醫(yī)院看，對他來說，就醫(yī)成本會大幅度下降。同時對整個國家資源配置來說，形成了在醫(yī)療資源配置總量不變的條件下的更優(yōu)配置。這些都是這個改革對醫(yī)療衛(wèi)生資源所發(fā)揮的杠桿作用、引領(lǐng)作用，同時也是提升作用。

三是隨著醫(yī)?；鸨Ｕ蠑U大到門診費用，延伸到基層醫(yī)療機構(gòu)，對基層醫(yī)療服務(wù)的管理、規(guī)范也會進一步提升。這里也有一些系統(tǒng)集成的改革措施，比如推進慢病健康管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)在慢病診療行為，還包括支付方式改革，這些都會對基層醫(yī)療服務(wù)規(guī)范起到外部的監(jiān)督作用和內(nèi)部的激勵約束作用。

（摘自4月22日舉行的建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會）